1. Menyatakan sah secara hukum bahwa, Ibu MASRIPAH telah meninggal dunia di Malang pada tanggal 10 Oktober 1995 ;

2. Memerintahkan dan memberi izin kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sidoarjo (atau pejabat pencatatan sipil yang berwenang) setelah diperlihatkan salinan resmi penetapan ini, untuk mencatatkan peristiwa kematian tersebut ke dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi warganegara Indonesia (yang sedang berjalan) dan sekaligus dapat menerbitkan Akta Kematian atas nama Almarhumah MASRIPAH sebagaimana yang dimohonkan oleh Pemohon ;

3. Membebankan seluruh biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.

Atau, apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).